民眾自付差額品項收費情形清單,第6頁

"葛柔波絲"拉提斯腰椎融合器-可變形

醫事機構名稱: 輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院 | 特約院所收費: 127766 | 健保給付點數: 31941 | 英文名稱: GLOBUS LATIS Spcer | 品項代碼: FBSFD3286619 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032866號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑可擴張式CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"捷邁"雙動式隆傑與賦活聚乙烯人工髖關節襯墊-雙動式賦活聚乙烯人工髖關節襯墊(抗氧化超耐磨天然維他命E)

醫事機構名稱: 輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院 | 特約院所收費: 88000 | 健保給付點數: 4018 | 英文名稱: "Zimmer" Dual Mobility Longevity and Vivacit-E Polyethylene Hip Bearings-Dual Mobility Vivacit-E Pol... | 品項代碼: FBHLE37044Z1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第037044號 | 自付差額品項類別: 特殊材質人工髖關節 | 自付差額品項功能分類: 添加抗氧化劑之超高分子量聚乙烯全髖臼內襯 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“路透尼斯”路透尼斯018經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管

醫事機構名稱: 澄清綜合醫院中港分院 | 特約院所收費: 20000 | 健保給付點數: 28773 | 英文名稱: “Lutonix” Lutonix 018 Drug Coated Balloon PTA Catheter | 品項代碼: CBC04LX181BA | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035427號 | 自付差額品項類別: 治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置 | 自付差額品項功能分類: 塗藥氣球導管用於淺股動脈及近端膕動脈狹窄-直徑≧4.0mm | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"信迪思"萬向髓內釘股骨系統-中空逆向性股骨髓內釘

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 60064 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: "Synthes"Expert Retrograde/Antegrade Femoral Nail System-Retrograde Femoral Nail | 品項代碼: FBN05RAFN0S1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第018793號+衛署醫器輸字第018775號+衛署醫器輸字第019808號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金股骨逆行髓內釘組(Titanium　RetrogradeFemora　Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“聖那美”邁倢髓內釘系統-股骨髓內釘組

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 64964 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: “Sanatmetal” Magic nailing system-Magic Femur System | 品項代碼: FBN05MFSNZ55 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036738號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金股骨骨幹髓內釘組(Titanium　Femora　Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“凱丁艾爵” 樂視聰明延伸焦段散光矯正預載式疏水性人工水晶體

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 96856 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Cutting Edge” LuxSmart Toric Preloaded Hydrophobic Intraocular Lens | 品項代碼: FALSNLSMTT0H | 許可證字號: 衛部醫器輸字第037218號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“雅德拜斯”高密度網格定位導管

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 74853 | 健保給付點數: 39537 | 英文名稱: Advisor HD Grid Mapping Catheter Sensor Enabled | 品項代碼: CXE02AVHD6AB | 許可證字號: 衛部醫器輸字第031211號 | 自付差額品項類別: 治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管 | 自付差額品項功能分類: 高密度/高解析度定位診斷導管 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"聯合"優磨二代全髖臼植入物-抗氧化高耐磨聚乙烯全髖臼內襯

醫事機構名稱: 高雄市立岡山醫院（委託秀傳醫療社團法人經營） | 特約院所收費: 52679 | 健保給付點數: 4018 | 英文名稱: "United" Hip System- U-Motion II E-XPE Cup Liner | 品項代碼: FBHLE4067NU0 | 許可證字號: 衛署醫器製字第003977號 | 自付差額品項類別: 特殊材質人工髖關節 | 自付差額品項功能分類: 添加抗氧化劑之超高分子量聚乙烯全髖臼內襯 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“聖那美”邁倢髓內釘系統-脛骨髓內釘組

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 64964 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: “Sanatmetal” Magic nailing system-Tibia System | 品項代碼: FBN05MTSNZ55 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036738號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金脛骨髓內釘組(Titanium　Tibia　Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“史耐輝”髓內釘系統-股骨逆行髓內釘組

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 63564 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: “Smith & Nephew” TriGen IM Nail System-META Retrograde Femoral Nail | 品項代碼: FBN0553018SN | 許可證字號: 衛署醫器輸字第022213號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金股骨逆行髓內釘組(Titanium　RetrogradeFemora　Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“嬌生” 添視明普爾晰新易載預載式人工水晶體

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 72256 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Johnson & Johnson” TECNIS PureSee IOL with TECNIS SIMPLICITY DELIVERY SYSTEM | 品項代碼: FALSNDENV1JJ | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036929號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"泰爾茂"阿提瑪斯特那可米冠狀動脈塗藥支架系統

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 58221 | 健保給付點數: 14099 | 英文名稱: "Terumo"Ultimaster Nagomi Sirolimus Eluting Coronary Stent System | 品項代碼: CBP06ELUT5TM | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036927號 | 自付差額品項類別: 冠狀動脈塗藥支架 | 自付差額品項功能分類: 冠狀動脈塗藥支架(支架長度>=45mm) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“薩哈嘉德” 舒帕弗庫茲冠狀動脈塗藥支架系統(支架長度8-44mm)

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 53501 | 健保給付點數: 14099 | 英文名稱: “SMT” Supraflex Cruz Sirolimus Eluting Cobalt Chromium Coronary Stent System | 品項代碼: CBP06ELUT145 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035020號 | 自付差額品項類別: 冠狀動脈塗藥支架 | 自付差額品項功能分類: 冠狀動脈塗藥支架 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“銳能” 螺旋三焦點散光預裝式親水性人工水晶體推注系統

醫事機構名稱: 大虎尾眼科診所 | 特約院所收費: 110000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Rayner”Galaxy Toric Preloaded Hydrophilic Acrylic IOL Injection System | 品項代碼: FALSNGXYTCRY | 許可證字號: 衛部醫器輸字第038086號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"百多力"艾維安磁振造影植入式心律調節器(雙腔)

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人雲林長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 76667 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "BIOTRONIK"Amvia Edge Implantable Cardiac Pacemakers with a conditional intended use in a MRI enviro... | 品項代碼: FHP02AVEDRBK | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036391號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"亞士爾磁振造影植入式心臟節律器-雙腔(DDDR+MRI)

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 33500 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "Medtronic"Azure MRI SureScan Implantable Pacemaker-Dual Chamber(DDDR+MRI) | 品項代碼: FHP02W2DR1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030747號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

雷蒙腰椎椎間融合器

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 94177 | 健保給付點數: 23842 | 英文名稱: Redmond Lumbar Cage | 品項代碼: FBSFD001ZZ44 | 許可證字號: 衛部醫器製字第007369號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑一體成型CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“漢寧達”必視預載式非球面疏水性人工水晶體

醫事機構名稱: 台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院 | 特約院所收費: 30000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Hanita” SeeLens HP easy Hydrophobic Preloaded Intraocular Lens | 品項代碼: FALSNHPES04H | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033864號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(單焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“美敦力”艾樂斐特脊椎系統

醫事機構名稱: 澄清綜合醫院中港分院 | 特約院所收費: 127766 | 健保給付點數: 31941 | 英文名稱: “Medtronic”ELEVATE Spinal System | 品項代碼: FBSFD77707M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030978號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑可擴張式CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

豪雅植入器預載式單片非球面多焦點黃色人工水晶體

醫事機構名稱: 元新眼科診所 | 特約院所收費: 85000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: HOYA Vivinex Gemetric Plus Preloaded Intraocular Lens | 品項代碼: FALSNXY1GPHY | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036085號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼