民眾自付差額品項收費情形清單,第7頁

"葛柔波絲"瑟斯登腰椎融合器-TLIF

醫事機構名稱: 高雄榮民總醫院 | 特約院所收費: 86698 | 健保給付點數: 21675 | 英文名稱: "GLOBUS" SUSTAIN Radiolucent TPS Spacer | 品項代碼: FBSFD3285719 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032857號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"艾思瑞斯"思維拉克縫合錨釘-TAPE

醫事機構名稱: 郵政醫院（委託中英醫療社團法人經營） | 特約院所收費: 19313 | 健保給付點數: 12874 | 英文名稱: “Arthrex” SwiveLock Suture Anchor-TAPE | 品項代碼: FBS08ARBCTAW | 許可證字號: 衛署醫器輸字第023869號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(特殊縫線(寬帶、免打結)可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"史耐輝"縫合錨釘

醫事機構名稱: 郵政醫院（委託中英醫療社團法人經營） | 特約院所收費: 19313 | 健保給付點數: 12874 | 英文名稱: "SMITH ＆ NEPHEW" HEALICOIL REGENESORB SUTURE ANCHORS | 品項代碼: FBS08722RSSN | 許可證字號: 衛部醫器輸字第029607號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(特殊縫線(寬帶、免打結)可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"瓦里歐"頸椎椎間融合器

醫事機構名稱: 長安醫院 | 特約院所收費: 79396 | 健保給付點數: 19849 | 英文名稱: "Valeo" II Cervical Interbody Fusion Device | 品項代碼: FBSFDCTLZZ45 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033667號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎陶瓷材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“史賽克”無結錨釘固定系統-單包裝

醫事機構名稱: 國立陽明交通大學附設醫院 | 特約院所收費: 14829 | 健保給付點數: 9886 | 英文名稱: “Stryker” OMEGA PEEK Knotless Anchor System-Single package | 品項代碼: FBS0839151S2 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第034016號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(特殊縫線(寬帶、免打結)不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"亞士爾磁振造影植入式心臟節律器-雙腔(DDDR+MRI)

醫事機構名稱: 高雄市立大同醫院 | 特約院所收費: 33500 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "Medtronic"Azure MRI SureScan Implantable Pacemaker-Dual Chamber(DDDR+MRI) | 品項代碼: FHP02W2DR1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030747號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"百多力"艾維安磁振造影植入式心律調節器(雙腔)

醫事機構名稱: 高雄市立大同醫院 | 特約院所收費: 76667 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "BIOTRONIK"Amvia Edge Implantable Cardiac Pacemakers with a conditional intended use in a MRI enviro... | 品項代碼: FHP02AVEDRBK | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036391號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

雷蒙腰椎椎間融合器

醫事機構名稱: 高雄市立大同醫院 | 特約院所收費: 94177 | 健保給付點數: 23842 | 英文名稱: Redmond Lumbar Cage | 品項代碼: FBSFD001ZZ44 | 許可證字號: 衛部醫器製字第007369號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑一體成型CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“蔡司” 托比散光矯正親水性後房人工水晶體

醫事機構名稱: 中國醫藥大學北港附設醫院 | 特約院所收費: 45000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “ZEISS” AT TORBI toric Hydrophilic Acrylic Posterior Chamber Intraocular Lens | 品項代碼: FALSNAT7197Z | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035445號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(單焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"百多力"帕西歐樂思紫杉醇釋放周邊血管氣球擴張導管(直徑>=4mm)

醫事機構名稱: 中國醫藥大學北港附設醫院 | 特約院所收費: 41227 | 健保給付點數: 28773 | 英文名稱: BIOTRONIK” Passeo-18 Lux Paclitaxel releasing PTA Balloon Catheter | 品項代碼: CBC04PASLXBK | 許可證字號: 衛部醫器輸字第028535號 | 自付差額品項類別: 治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置 | 自付差額品項功能分類: 塗藥氣球導管用於淺股動脈及近端膕動脈狹窄-直徑≧4.0mm | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"亞士爾磁振造影植入式心臟節律器-雙腔(DDDR+MRI)

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人雲林長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 33500 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "Medtronic"Azure MRI SureScan Implantable Pacemaker-Dual Chamber(DDDR+MRI) | 品項代碼: FHP02W2DR1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030747號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

雷蒙腰椎椎間融合器

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人雲林長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 94177 | 健保給付點數: 23842 | 英文名稱: Redmond Lumbar Cage | 品項代碼: FBSFD001ZZ44 | 許可證字號: 衛部醫器製字第007369號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑一體成型CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“瑞寶億”維納斯頸椎椎間融合器

醫事機構名稱: 衛生福利部彰化醫院 | 特約院所收費: 52872 | 健保給付點數: 13218 | 英文名稱: ReBorn Essence Venus Cervical Intervertebral Cage | 品項代碼: FBSFDVC841RK | 許可證字號: 衛部醫器製字第007719號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“信迪思”進階型逆行股骨髓內釘系統

醫事機構名稱: 衛生福利部臺北醫院 | 特約院所收費: 67839 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: “Synthes” RFN-Advanced Retrograde Femoral Nailing System (RFNA) | 品項代碼: FBN05RFNA0S1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036428號+衛署醫器輸字第018775號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金股骨逆行髓內釘組(Titanium　RetrogradeFemora　Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"蓋普斯鈦塗層脊椎系統

醫事機構名稱: 澄清綜合醫院中港分院 | 特約院所收費: 86698 | 健保給付點數: 21675 | 英文名稱: “Medtronic” Capstone PTC Spinal System | 品項代碼: FBSFD39922M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第027795號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

愛視睫延伸焦段人工水晶體(非球面、延伸焦段、黃片)

醫事機構名稱: 元新眼科診所 | 特約院所收費: 40000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: ASPICIO EDOF SOFT HYDROPHOBIC INTRAOCULAR LENS | 品項代碼: FALSNED60Y6C | 許可證字號: 衛部醫器製字第006642號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(短焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"葛柔波絲"拉提斯腰椎融合器-可變形

醫事機構名稱: 高雄榮民總醫院 | 特約院所收費: 127766 | 健保給付點數: 31941 | 英文名稱: GLOBUS LATIS Spcer | 品項代碼: FBSFD3286619 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032866號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑可擴張式CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

康鉑腰椎椎間盤融合器-PLIF

醫事機構名稱: 高雄榮民總醫院 | 特約院所收費: 53844 | 健保給付點數: 13461 | 英文名稱: Combo Lumbar Disc Cage | 品項代碼: FBSFD002ZZ48 | 許可證字號: 衛署醫器製字第003878號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑PLIF/混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"亞士爾磁振造影植入式心臟節律器-雙腔(DDDR+MRI)

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 33500 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "Medtronic"Azure MRI SureScan Implantable Pacemaker-Dual Chamber(DDDR+MRI) | 品項代碼: FHP02W2DR1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030747號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"百多力"艾維安磁振造影植入式心律調節器(雙腔)

醫事機構名稱: 高雄市立鳳山醫院（委託長庚醫療財團法人經營） | 特約院所收費: 76667 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "BIOTRONIK"Amvia Edge Implantable Cardiac Pacemakers with a conditional intended use in a MRI enviro... | 品項代碼: FHP02AVEDRBK | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036391號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼