民眾自付差額品項收費情形清單,第8頁

“愛爾康”可舒輝霆視延老花散光矯正軟式人工水晶體(可濾紫外線及部分藍光)

醫事機構名稱: 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院 | 特約院所收費: 98000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Alcon” AcrySof IQ Vivity Toric Extended Vision Intraocular Lens | 品項代碼: FALSN33799A1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033799號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"脈優選脈衝消融儀及組件

醫事機構名稱: 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院 | 特約院所收費: 167048 | 健保給付點數: 70200 | 英文名稱: "Medtronic"PulseSelect Pulsed Field Ablation (PFA) System | 品項代碼: CXE05PSCC1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第037274號 | 自付差額品項類別: 治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管 | 自付差額品項功能分類: 治療心房顫動之脈衝消融導管 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“百歐森偉伯斯特” 單向/雙向導航型導管

醫事機構名稱: 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院 | 特約院所收費: 69888 | 健保給付點數: 70200 | 英文名稱: “Biosense Webster” QDOT MICRO Uni-Directional / Bi-Directional Navigation Catheter | 品項代碼: CXE05D139QWE | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036753號 | 自付差額品項類別: 治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管 | 自付差額品項功能分類: 具壓力感應功能之立體定位(3D)灌注冷卻式診斷電燒紀錄導管(需搭配定位裝置) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“嬌生”添視明悠得視新易載預載式人工水晶體(散光)

醫事機構名稱: 進明眼科診所 | 特約院所收費: 95256 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Johnson ＆ Johnson” TECNIS Odyssey IOL with TECNIS SIMPLICITY Delivery System(TECNIS Odyssey Toric I... | 品項代碼: FALSNDRTV1JJ | 許可證字號: 衛部醫器輸字第038030號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

卡帝弗雷瑟感應式電燒導管

醫事機構名稱: 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 | 特約院所收費: 69940 | 健保給付點數: 70200 | 英文名稱: TactiFlex Ablation Catheter Sensor Enabled | 品項代碼: CXE05TFSEDAB | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036643號 | 自付差額品項類別: 治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管 | 自付差額品項功能分類: 具壓力感應功能之立體定位(3D)灌注冷卻式診斷電燒紀錄導管(需搭配定位裝置) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“雅氏”3D椎體間融合系統“-Tspace 3D & Prospace 3D Oblique

醫事機構名稱: 奇美醫療財團法人柳營奇美醫院 | 特約院所收費: 93481 | 健保給付點數: 23619 | 英文名稱: "Aesculap" 3D Interbody Fusion System-Tspace 3D & Prospace 3D Oblique | 品項代碼: FBSFDT3D01AE | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035733號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/3D列印 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

雷蒙腰椎椎間融合器

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 94177 | 健保給付點數: 23842 | 英文名稱: Redmond Lumbar Cage | 品項代碼: FBSFD001ZZ44 | 許可證字號: 衛部醫器製字第007369號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑一體成型CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"百多力"艾維安磁振造影植入式心律調節器(雙腔)

醫事機構名稱: 新北市立土城醫院（委託長庚醫療財團法人興建經營） | 特約院所收費: 76667 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "BIOTRONIK"Amvia Edge Implantable Cardiac Pacemakers with a conditional intended use in a MRI enviro... | 品項代碼: FHP02AVEDRBK | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036391號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

雷蒙腰椎椎間融合器

醫事機構名稱: 新北市立土城醫院（委託長庚醫療財團法人興建經營） | 特約院所收費: 94177 | 健保給付點數: 23842 | 英文名稱: Redmond Lumbar Cage | 品項代碼: FBSFD001ZZ44 | 許可證字號: 衛部醫器製字第007369號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑一體成型CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“嬌生”添視明悠得視新易載預載式人工水晶體(散光)

醫事機構名稱: 瑞光眼科診所 | 特約院所收費: 110000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Johnson ＆ Johnson” TECNIS Odyssey IOL with TECNIS SIMPLICITY Delivery System(TECNIS Odyssey Toric I... | 品項代碼: FALSNDRTV1JJ | 許可證字號: 衛部醫器輸字第038030號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“嬌生”添視明悠得視新易載預載式人工水晶體

醫事機構名稱: 瑞光眼科診所 | 特約院所收費: 85000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Johnson ＆ Johnson” TECNIS Odyssey IOL with TECNIS SIMPLICITY Delivery System | 品項代碼: FALSNDRNV1JJ | 許可證字號: 衛部醫器輸字第038030號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"凱燕"快特連免打結縫合錨釘

醫事機構名稱: 郵政醫院（委託中英醫療社團法人經營） | 特約院所收費: 14829 | 健保給付點數: 9886 | 英文名稱: "Cayenne" Quattro Link Knotless Anchor | 品項代碼: FBS08UATZZ2J | 許可證字號: 衛部醫器輸字第031084號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(特殊縫線(寬帶、免打結)不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“愛爾康”可舒輝霆視延老花矯正軟式人工水晶體(可濾紫外線及部分藍光)

醫事機構名稱: 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院生醫醫院 | 特約院所收費: 75000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Alcon” AcrySof IQ Vivity Extended Vision Intraocular Lens | 品項代碼: FALSN33798A1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033798號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“百歐森偉伯司特” 歐塔瑞高密度標測導管

醫事機構名稱: 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 | 特約院所收費: 74800 | 健保給付點數: 39537 | 英文名稱: “Biosense Webster” CARTO OCTARAY Mapping Catheter with TRUEref Technology | 品項代碼: CXE02BWCTAWE | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035773號 | 自付差額品項類別: 治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管 | 自付差額品項功能分類: 高密度/高解析度定位診斷導管 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“愛爾康”可舒輝霆視延老花矯正軟式人工水晶體(可濾紫外線及部分藍光)

醫事機構名稱: 高雄榮民總醫院臺南分院 | 特約院所收費: 67770 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Alcon” AcrySof IQ Vivity Extended Vision Intraocular Lens | 品項代碼: FALSN33798A1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033798號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"百多力"艾維安磁振造影植入式心律調節器(雙腔)

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 76667 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "BIOTRONIK"Amvia Edge Implantable Cardiac Pacemakers with a conditional intended use in a MRI enviro... | 品項代碼: FHP02AVEDRBK | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036391號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

雷蒙腰椎椎間融合器

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 94177 | 健保給付點數: 23842 | 英文名稱: Redmond Lumbar Cage | 品項代碼: FBSFD001ZZ44 | 許可證字號: 衛部醫器製字第007369號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑一體成型CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“瑞寶億＂帕西斯椎體支柱塊

醫事機構名稱: 衛生福利部彰化醫院 | 特約院所收費: 127766 | 健保給付點數: 31941 | 英文名稱: ReBorn Essence LIF-PISCES Vertebral Spacer- Expandable Cage | 品項代碼: FBSFDPL946RK | 許可證字號: 衛部醫器製字第006309號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑可擴張式CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“雅氏” 3D椎體間融合系統-Prospace 3D

醫事機構名稱: 衛生福利部彰化醫院 | 特約院所收費: 91262 | 健保給付點數: 22815 | 英文名稱: “Aesculap” 3D Interbody Fusion System-Prospace 3D | 品項代碼: FBSFDP3D01AE | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035733號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑PLIF/3D列印 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"亞士爾磁振造影植入式心臟節律器-雙腔(DDDR+MRI)

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 33500 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "Medtronic"Azure MRI SureScan Implantable Pacemaker-Dual Chamber(DDDR+MRI) | 品項代碼: FHP02W2DR1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030747號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼