民眾自付差額品項收費情形清單,第10頁

雷蒙腰椎椎間融合器

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 94177 | 健保給付點數: 23842 | 英文名稱: Redmond Lumbar Cage | 品項代碼: FBSFD001ZZ44 | 許可證字號: 衛部醫器製字第007369號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑一體成型CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"脈優選脈衝消融儀及組件

醫事機構名稱: 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院生醫醫院 | 特約院所收費: 167048 | 健保給付點數: 70200 | 英文名稱: "Medtronic"PulseSelect Pulsed Field Ablation (PFA) System | 品項代碼: CXE05PSCC1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第037274號 | 自付差額品項類別: 治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管 | 自付差額品項功能分類: 治療心房顫動之脈衝消融導管 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"克萊迪脊椎系統-椎間融合器

醫事機構名稱: 澄清綜合醫院中港分院 | 特約院所收費: 90349 | 健保給付點數: 22587 | 英文名稱: "Medtronic" Clydesdale Spinal System-cage | 品項代碼: FBSFD29688M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第025518號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑OLIFCAGE/XLIFCAGE/3D/可擴張式 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

豪雅植入器預載式單片非球面多焦點散光矯正黃色人工水晶體

醫事機構名稱: 元新眼科診所 | 特約院所收費: 110000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: HOYA Vivinex Gemetric Plus Toric Preloaded Intraocular Lens | 品項代碼: FALSNXYGPTHY | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035990號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

豪雅植入器預載式單片非球面多焦點黃色人工水晶體

醫事機構名稱: 元新眼科診所 | 特約院所收費: 85000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: HOYA Vivinex Gemetric Preloaded Intraocular Lens | 品項代碼: FALSNXY1G0HY | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035989號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

康鉑頸椎椎間盤融合器(鈦合金+PEEK)

醫事機構名稱: 高雄榮民總醫院 | 特約院所收費: 52872 | 健保給付點數: 13218 | 英文名稱: Combo Cervical Disc Cage | 品項代碼: FBSFD001ZZ48 | 許可證字號: 衛署醫器製字第004070號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"雅培"賽恩斯天際艾諾莉茉斯冠狀動脈塗藥支架系統

醫事機構名稱: 高雄榮民總醫院 | 特約院所收費: 56966 | 健保給付點數: 14099 | 英文名稱: "Abbott" XIENCE Skypoint Everolimus Eluting Coronary Stent System | 品項代碼: CBP06ELUT8AB | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036600號 | 自付差額品項類別: 冠狀動脈塗藥支架 | 自付差額品項功能分類: 冠狀動脈塗藥支架(雙抗血小板藥物3個月以下) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"亞士爾磁振造影植入式心臟節律器-雙腔(DDDR+MRI)

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 33500 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "Medtronic"Azure MRI SureScan Implantable Pacemaker-Dual Chamber(DDDR+MRI) | 品項代碼: FHP02W2DR1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030747號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"科能鈦塗層椎間融合系統-頸椎

醫事機構名稱: 國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 | 特約院所收費: 52872 | 健保給付點數: 13218 | 英文名稱: “Medtronic” CORNERSTONE-SR Ti-Coated Cervical Fusion System | 品項代碼: FBSFD62214M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032231號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“愛爾康”可舒輝霆視延老花矯正軟式人工水晶體(可濾紫外線及部分藍光)

醫事機構名稱: 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院 | 特約院所收費: 75000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Alcon” AcrySof IQ Vivity Extended Vision Intraocular Lens | 品項代碼: FALSN33798A1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033798號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“雅氏”3D椎體間融合系統“-Tspace 3D & Prospace 3D Oblique

醫事機構名稱: 奇美醫療財團法人奇美醫院 | 特約院所收費: 93481 | 健保給付點數: 23619 | 英文名稱: "Aesculap" 3D Interbody Fusion System-Tspace 3D & Prospace 3D Oblique | 品項代碼: FBSFDT3D01AE | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035733號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/3D列印 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"亞士爾磁振造影植入式心臟節律器-雙腔(DDDR+MRI)

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 33500 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "Medtronic"Azure MRI SureScan Implantable Pacemaker-Dual Chamber(DDDR+MRI) | 品項代碼: FHP02W2DR1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030747號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“路透尼斯”路透尼斯018經皮穿刺血管成形術藥物塗層球囊導管

醫事機構名稱: 衛生福利部彰化醫院 | 特約院所收費: 19100 | 健保給付點數: 28773 | 英文名稱: “Lutonix” Lutonix 018 Drug Coated Balloon PTA Catheter | 品項代碼: CBC04LX181BA | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035427號 | 自付差額品項類別: 治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置 | 自付差額品項功能分類: 塗藥氣球導管用於淺股動脈及近端膕動脈狹窄-直徑≧4.0mm | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"百多力"艾維安磁振造影植入式心律調節器(雙腔)

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 76667 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "BIOTRONIK"Amvia Edge Implantable Cardiac Pacemakers with a conditional intended use in a MRI enviro... | 品項代碼: FHP02AVEDRBK | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036391號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"阿碩柯爾"縫合錨釘

醫事機構名稱: 郵政醫院（委託中英醫療社團法人經營） | 特約院所收費: 15174 | 健保給付點數: 10116 | 英文名稱: "ArthroCare"Q-Fix Soft Suture Anchor | 品項代碼: FBS08QFXZZ2K | 許可證字號: 衛部醫器輸字第028336號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(全縫線不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"史耐輝"縫合錨釘

醫事機構名稱: 郵政醫院（委託中英醫療社團法人經營） | 特約院所收費: 15174 | 健保給付點數: 10116 | 英文名稱: "Smith & Nephew" SUTUREFIX Ultra Suture Anchor | 品項代碼: FBS08722SFSN | 許可證字號: 衛部醫器輸字第026645號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(全縫線不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“愛爾康”可舒輝霆視延老花散光矯正軟式人工水晶體(可濾紫外線及部分藍光)

醫事機構名稱: 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院生醫醫院 | 特約院所收費: 98000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Alcon” AcrySof IQ Vivity Toric Extended Vision Intraocular Lens | 品項代碼: FALSN33799A1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033799號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“百歐森偉伯斯特” 單向/雙向導航型導管

醫事機構名稱: 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院生醫醫院 | 特約院所收費: 69888 | 健保給付點數: 70200 | 英文名稱: “Biosense Webster” QDOT MICRO Uni-Directional / Bi-Directional Navigation Catheter | 品項代碼: CXE05D139QWE | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036753號 | 自付差額品項類別: 治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管 | 自付差額品項功能分類: 具壓力感應功能之立體定位(3D)灌注冷卻式診斷電燒紀錄導管(需搭配定位裝置) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“百歐森偉伯斯特” 單向/雙向導航型導管

醫事機構名稱: 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 | 特約院所收費: 69900 | 健保給付點數: 70200 | 英文名稱: “Biosense Webster” QDOT MICRO Uni-Directional / Bi-Directional Navigation Catheter | 品項代碼: CXE05D139QWE | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036753號 | 自付差額品項類別: 治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管 | 自付差額品項功能分類: 具壓力感應功能之立體定位(3D)灌注冷卻式診斷電燒紀錄導管(需搭配定位裝置) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“百歐森偉伯斯特” 歐普瑞爾高密度標測導管

醫事機構名稱: 佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院 | 特約院所收費: 73463 | 健保給付點數: 39537 | 英文名稱: “Biosense Webster” OPTRELL Mapping Catheter with TRUEref Technology | 品項代碼: CXE02BWPTRWE | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036583號 | 自付差額品項類別: 治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管 | 自付差額品項功能分類: 高密度/高解析度定位診斷導管 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼