民眾自付差額品項收費情形清單,第11頁

“雅氏”3D椎體間融合系統“-Tspace 3D & Prospace 3D Oblique

醫事機構名稱: 彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院 | 特約院所收費: 94477 | 健保給付點數: 23619 | 英文名稱: "Aesculap" 3D Interbody Fusion System-Tspace 3D & Prospace 3D Oblique | 品項代碼: FBSFDT3D01AE | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035733號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/3D列印 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“銳能” 螺旋三焦點散光預裝式親水性人工水晶體推注系統

醫事機構名稱: 中壢長榮醫院 | 特約院所收費: 110000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Rayner”Galaxy Toric Preloaded Hydrophilic Acrylic IOL Injection System | 品項代碼: FALSNGXYTCRY | 許可證字號: 衛部醫器輸字第038086號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"百多力"艾維安磁振造影植入式心律調節器(雙腔)

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 76667 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "BIOTRONIK"Amvia Edge Implantable Cardiac Pacemakers with a conditional intended use in a MRI enviro... | 品項代碼: FHP02AVEDRBK | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036391號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"亞士爾磁振造影植入式心臟節律器-雙腔(DDDR+MRI)

醫事機構名稱: 新北市立土城醫院（委託長庚醫療財團法人興建經營） | 特約院所收費: 33500 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "Medtronic"Azure MRI SureScan Implantable Pacemaker-Dual Chamber(DDDR+MRI) | 品項代碼: FHP02W2DR1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030747號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"葛柔波絲"可柔尼頸椎融合器

醫事機構名稱: 高雄榮民總醫院 | 特約院所收費: 52872 | 健保給付點數: 13218 | 英文名稱: "GLOBUS" COLONIAL ACDF TPS Spacer | 品項代碼: FBSFD3270419 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032704號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“凱丁艾爵” 樂視優秀預載式疏水性非球面人工水晶體

醫事機構名稱: 高雄榮民總醫院 | 特約院所收費: 30856 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Cutting Edge” LuxGood Preloaded Hydrophobic Monofocal Intraocular Lens | 品項代碼: FALSNWAVE80H | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035532號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(單焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

雷蒙腰椎椎間融合器

醫事機構名稱: 長庚醫療財團法人台北長庚紀念醫院 | 特約院所收費: 94177 | 健保給付點數: 23842 | 英文名稱: Redmond Lumbar Cage | 品項代碼: FBSFD001ZZ44 | 許可證字號: 衛部醫器製字第007369號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑一體成型CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"邦美"傑格縫合錨釘

醫事機構名稱: 郵政醫院（委託中英醫療社團法人經營） | 特約院所收費: 15174 | 健保給付點數: 10116 | 英文名稱: "Biomet" JuggerKnot Soft Anchors | 品項代碼: FBS08JGKNSBM | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030118號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(全縫線不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“史耐輝”縫合錨釘

醫事機構名稱: 郵政醫院（委託中英醫療社團法人經營） | 特約院所收費: 19313 | 健保給付點數: 12874 | 英文名稱: "Smith & Nephew" HEALICOIL Knotless Suture Anchor | 品項代碼: FBS08722HCSN | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035594號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(特殊縫線(寬帶、免打結)可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“雅氏”3D椎體間融合系統“-Tspace 3D & Prospace 3D Oblique

醫事機構名稱: 奇美醫療財團法人佳里奇美醫院 | 特約院所收費: 93481 | 健保給付點數: 23619 | 英文名稱: "Aesculap" 3D Interbody Fusion System-Tspace 3D & Prospace 3D Oblique | 品項代碼: FBSFDT3D01AE | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035733號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/3D列印 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“寶楠”耐籠三維多孔鈦合金椎間融合器-TLIF

醫事機構名稱: 長安醫院 | 特約院所收費: 94477 | 健保給付點數: 23619 | 英文名稱: “Paonan” NEST Interbody System-TLIF | 品項代碼: FBSFD22008XP | 許可證字號: 衛部醫器製字第006047號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/3D列印 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"寶楠"鈦坦椎間融合器-PLIF

醫事機構名稱: 長安醫院 | 特約院所收費: 53844 | 健保給付點數: 13461 | 英文名稱: TOP Tank Intervertebral Spacer-PLIF | 品項代碼: FBSFD22005XP | 許可證字號: 衛部醫器製字第006504號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑PLIF/混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"亞士爾磁振造影植入式心臟節律器-雙腔(DDDR+MRI)

醫事機構名稱: 高雄市立鳳山醫院（委託長庚醫療財團法人經營） | 特約院所收費: 33500 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "Medtronic"Azure MRI SureScan Implantable Pacemaker-Dual Chamber(DDDR+MRI) | 品項代碼: FHP02W2DR1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030747號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"捷邁"多孔鉭金屬椎體替代物

醫事機構名稱: 義大醫療財團法人義大大昌醫院 | 特約院所收費: 37490 | 健保給付點數: 9491 | 英文名稱: "ZIMMER"TM-S | 品項代碼: FBSFD23047Z1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第023047號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎TMCAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“寶楠”耐籠三維多孔鈦合金椎間融合器-PLIF

醫事機構名稱: 義大醫療財團法人義大大昌醫院 | 特約院所收費: 90121 | 健保給付點數: 22815 | 英文名稱: “Paonan” NEST Interbody System-PLIF | 品項代碼: FBSFD22009XP | 許可證字號: 衛部醫器製字第006047號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑PLIF/3D列印 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“嬌生” 添視明普爾晰新易載第二代散光矯正預載式人工水晶體

醫事機構名稱: 義大醫療財團法人義大大昌醫院 | 特約院所收費: 98000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Johnson & Johnson” TECNIS PureSee Toric Ⅱ IOL with TECNIS Simplicity Delivery System | 品項代碼: FALSNDETV1JJ | 許可證字號: 衛部醫器輸字第037402號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"瓦里歐"頸椎椎間融合器

醫事機構名稱: 義大醫療財團法人義大癌治療醫院 | 特約院所收費: 78404 | 健保給付點數: 19849 | 英文名稱: "Valeo" II Cervical Interbody Fusion Device | 品項代碼: FBSFDCTLZZ45 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033667號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎陶瓷材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"科能鈦塗層椎間融合系統-頸椎

醫事機構名稱: 義大醫療財團法人義大癌治療醫院 | 特約院所收費: 52211 | 健保給付點數: 13218 | 英文名稱: “Medtronic” CORNERSTONE-SR Ti-Coated Cervical Fusion System | 品項代碼: FBSFD62214M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032231號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“信迪思”信斐思椎體植入系統(前開型，含CAGE＋PLATE＋SCREWX4)

醫事機構名稱: 義大醫療財團法人義大癌治療醫院 | 特約院所收費: 94177 | 健保給付點數: 23842 | 英文名稱: “Synthes” Synfix Evolution | 品項代碼: FBSFD33859S1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033813號+衛部醫器輸字第033859號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑一體成型CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

捷邁多孔鉭金屬亞帝斯實心椎間融合系統-TLIF

醫事機構名稱: 義大醫療財團法人義大癌治療醫院 | 特約院所收費: 75390 | 健保給付點數: 19086 | 英文名稱: “Zimmer TMT” TM Ardis Interbody System Solid (TLIF) | 品項代碼: FBSFD28228Z1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第028228號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/TMCAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼