民眾自付差額品項收費情形清單,第2頁

“紐菲斯” 摩得樂斯椎間融合系統

醫事機構名稱: 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院生醫醫院 | 特約院所收費: 93296 | 健保給付點數: 23619 | 英文名稱: “NuVasive” Modulus TLIF-O Interbody System | 品項代碼: FBSFDLM1ZZ49 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036878號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/3D列印 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"捷邁"多孔鉭金屬椎體替代物

醫事機構名稱: 天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院 | 特約院所收費: 37965 | 健保給付點數: 9491 | 英文名稱: "ZIMMER"TM-S | 品項代碼: FBSFD23047Z1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第023047號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎TMCAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“信迪思”進階型逆行股骨髓內釘系統

醫事機構名稱: 天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院 | 特約院所收費: 67300 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: “Synthes” RFN-Advanced Retrograde Femoral Nailing System (RFNA) | 品項代碼: FBN05RFNA0S1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036428號+衛署醫器輸字第018775號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金股骨逆行髓內釘組(Titanium　RetrogradeFemora　Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“捷邁”骨釘系統-脛骨組

醫事機構名稱: 敏盛綜合醫院 | 特約院所收費: 57951 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: “Zimmer” Natural Nail System-Tibial Set | 品項代碼: FBN05TB495Z1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第022621號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金脛骨髓內釘組(Titanium　Tibia　Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"捷邁"多孔鉭金屬椎體替代物

醫事機構名稱: 輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院 | 特約院所收費: 37965 | 健保給付點數: 9491 | 英文名稱: "ZIMMER"TM-S | 品項代碼: FBSFD23047Z1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第023047號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎TMCAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"亞士爾磁振造影植入式心臟節律器-雙腔(DDDR+MRI)

醫事機構名稱: 國立成功大學醫學院附設醫院 | 特約院所收費: 33667 | 健保給付點數: 93833 | 英文名稱: "Medtronic"Azure MRI SureScan Implantable Pacemaker-Dual Chamber(DDDR+MRI) | 品項代碼: FHP02W2DR1M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030747號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工心律調節器 | 自付差額品項功能分類: 雙腔型人工心律調節器(DDDR+MRI+運動調節功能+其他臨床助益特殊功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"艾思瑞斯"思維拉克縫合錨釘-PEEK

醫事機構名稱: 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 | 特約院所收費: 14829 | 健保給付點數: 9886 | 英文名稱: “Arthrex” SwiveLock Suture Anchor-PEEK | 品項代碼: FBS08ARPSLAW | 許可證字號: 衛署醫器輸字第023869號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(有縫線不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“史耐輝”福音縫合錨釘

醫事機構名稱: 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 | 特約院所收費: 14829 | 健保給付點數: 9886 | 英文名稱: “Smith & Nephew” FOOTPRINT Ultra PK Suture Anchors | 品項代碼: FBS08722FPSN | 許可證字號: 衛署醫器輸字第022156號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(有縫線不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"克萊迪脊椎系統-椎間融合器

醫事機構名稱: 天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院 | 特約院所收費: 90349 | 健保給付點數: 22587 | 英文名稱: "Medtronic" Clydesdale Spinal System-cage | 品項代碼: FBSFD29688M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第025518號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑OLIFCAGE/XLIFCAGE/3D/可擴張式 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“紐菲斯” 摩得樂斯椎間融合系統

醫事機構名稱: 國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院新竹醫院 | 特約院所收費: 93296 | 健保給付點數: 23619 | 英文名稱: “NuVasive” Modulus TLIF-O Interbody System | 品項代碼: FBSFDLM1ZZ49 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036878號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/3D列印 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"愛爾康"可銳清霆視延散光及老花矯正疏水型人工水晶體

醫事機構名稱: 中國醫藥大學附設醫院 | 特約院所收費: 98000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Alcon” Clareon Vivity Toric Extended Vision IOL | 品項代碼: FALSN38071A1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第038071號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"波士頓科技"法拉星脈衝消融導管-具導航功能

醫事機構名稱: 台灣基督長老教會新樓醫療財團法人麻豆新樓醫院 | 特約院所收費: 186800 | 健保給付點數: 70200 | 英文名稱: "Boston Scientific"FARAWAVE Pulsed Field Ablation Catheter | 品項代碼: CXE05FARA2SB | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036395號 | 自付差額品項類別: 治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管 | 自付差額品項功能分類: 治療心房顫動之脈衝消融導管(具導航功能) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“凱燕”快特艾克斯寬帶縫線錨釘

醫事機構名稱: 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 | 特約院所收費: 14829 | 健保給付點數: 9886 | 英文名稱: “Cayenne”Quattro X Suture Anchor with BroadBand Suture Tape | 品項代碼: FBS08UXSZZ2J | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033192號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(特殊縫線(寬帶、免打結)不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"史耐輝"縫合錨釘

醫事機構名稱: 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 | 特約院所收費: 15174 | 健保給付點數: 10116 | 英文名稱: "Smith & Nephew" SUTUREFIX Ultra Suture Anchor | 品項代碼: FBS08722SFSN | 許可證字號: 衛部醫器輸字第026645號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(全縫線不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“史賽克”艾康尼斯固定錨釘

醫事機構名稱: 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 | 特約院所收費: 15174 | 健保給付點數: 10116 | 英文名稱: “Stryker” ICONIX SPEED Anchor | 品項代碼: FBS0839159S2 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第034964號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(全縫線不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"史賽克"艾康尼斯縫合錨釘

醫事機構名稱: 醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院 | 特約院所收費: 15174 | 健保給付點數: 10116 | 英文名稱: "Stryker"ICONIX Suture Anchor | 品項代碼: FBS0839155S2 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第027420號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(全縫線不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

瑞寶億里貝斯頸椎椎間融合器

醫事機構名稱: 天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院 | 特約院所收費: 49282 | 健保給付點數: 12320 | 英文名稱: ReBorn Essence Z-Brace Cervical Intervertebral Cage | 品項代碼: FBSFDZB848RK | 許可證字號: 衛署醫器製字第003330號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎TiCAGE-Zshape | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“瑞寶億”肯尼斯腰椎椎間融合器

醫事機構名稱: 天主教中華聖母修女會醫療財團法人天主教聖馬爾定醫院 | 特約院所收費: 86698 | 健保給付點數: 21675 | 英文名稱: ReBorn Essence Canis Lumbar Intervertebral Cage | 品項代碼: FBSFDCL941RK | 許可證字號: 衛部醫器製字第007067號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"沃思坦"骨髓內釘系統-UFN股骨髓內釘II型

醫事機構名稱: 佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院 | 特約院所收費: 58994 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: "OSMD"Interlocking Nails System-UFN II | 品項代碼: FBN05UFN114J | 許可證字號: 衛部醫器製字第005707號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金股骨骨幹髓內釘組(Titanium　Femora　Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“波士頓科技”因特拉高解析度定位導管

醫事機構名稱: 台灣基督長老教會新樓醫療財團法人台南新樓醫院 | 特約院所收費: 71963 | 健保給付點數: 39537 | 英文名稱: “Boston Scientific” IntellaMap Orion High Resolution Mapping Catheter | 品項代碼: CXE0227612SB | 許可證字號: 衛部醫器輸字第027612號 | 自付差額品項類別: 治療複雜性心臟不整脈特殊功能導管 | 自付差額品項功能分類: 高密度/高解析度定位診斷導管 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼