民眾自付差額品項收費情形清單,第5頁

“捷邁”骨釘系統-股骨組

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 51164 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: “Zimmer” Natural Nail System-Femoral Set | 品項代碼: FBN05FM492Z1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第022621號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金股骨骨幹髓內釘組(Titanium　Femora　Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

豪雅植入器預載式單片非球面多焦點黃色人工水晶體

醫事機構名稱: 衛生福利部彰化醫院 | 特約院所收費: 85000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: HOYA Vivinex Gemetric Preloaded Intraocular Lens | 品項代碼: FALSNXY1G0HY | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035989號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"蓋普斯鈦塗層脊椎系統

醫事機構名稱: 沙爾德聖保祿修女會醫療財團法人聖保祿醫院 | 特約院所收費: 78142 | 健保給付點數: 21675 | 英文名稱: “Medtronic” Capstone PTC Spinal System | 品項代碼: FBSFD39922M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第027795號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/後開路徑TLIF/混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力" 歐尼克斯拓荒者冠狀動脈塗藥支架系統

醫事機構名稱: 輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院 | 特約院所收費: 59000 | 健保給付點數: 14099 | 英文名稱: "Medtronic" Onyx Frontier Zotarolimus-Eluting Coronary Stent System | 品項代碼: CBP06ELUT8M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036624號 | 自付差額品項類別: 冠狀動脈塗藥支架 | 自付差額品項功能分類: 冠狀動脈塗藥支架(雙抗血小板藥物3個月以下) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"靈威特"Y型縫合錨釘

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 14584 | 健保給付點數: 10116 | 英文名稱: "Linvatec"Y-knot RC All-Suture Anchor | 品項代碼: FBS08YRC00LV | 許可證字號: 衛部醫器輸字第028843號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(全縫線不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“薩哈嘉德” 舒帕弗庫茲冠狀動脈塗藥支架系統(支架長度48mm)

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 57401 | 健保給付點數: 14099 | 英文名稱: “SMT” Supraflex Cruz Sirolimus Eluting Cobalt Chromium Coronary Stent System | 品項代碼: CBP06ELUT245 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035020號 | 自付差額品項類別: 冠狀動脈塗藥支架 | 自付差額品項功能分類: 冠狀動脈塗藥支架(支架長度>=45mm) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“愛爾康” 可銳清諦視遠中近三焦點散光及老花矯正疏水性軟式人工水晶體及歐特預載式植入系統

醫事機構名稱: 中國醫藥大學北港附設醫院 | 特約院所收費: 110000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Alcon” Clareon PanOptix Toric Trifocal Hydrophobic IOL and the AutonoMe Automated Pre-loaded Delive... | 品項代碼: FALSN35049A1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035049號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

愛視睫預載式人工水晶體植入系統

醫事機構名稱: 板橋信合美眼科診所 | 特約院所收費: 40000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: ASPICIO PRELOADED IOL DELIVERY SYSTEM | 品項代碼: FALSNPED6Y6C | 許可證字號: 衛部醫器製字第005960號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(短焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"瓦里歐"頸椎椎間融合器

醫事機構名稱: 輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院 | 特約院所收費: 79396 | 健保給付點數: 19849 | 英文名稱: "Valeo" II Cervical Interbody Fusion Device | 品項代碼: FBSFDCTLZZ45 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033667號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎陶瓷材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"克萊迪脊椎系統-椎間融合器

醫事機構名稱: 輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院 | 特約院所收費: 90349 | 健保給付點數: 22587 | 英文名稱: "Medtronic" Clydesdale Spinal System-cage | 品項代碼: FBSFD29688M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第025518號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 腰椎/前開路徑OLIFCAGE/XLIFCAGE/3D/可擴張式 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“靈威特”帕普洛縫合錨釘

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 13914 | 健保給付點數: 9886 | 英文名稱: “Linvatec” Poplok Knotless Suture Anchor | 品項代碼: FBS08PPLKALV | 許可證字號: 衛署醫器輸字第022251號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(特殊縫線(寬帶、免打結)不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“聖那美”邁倢髓內釘系統-轉子髓內釘組

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 67764 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: “Sanatmetal” Magic nailing system-MAGIC Trochanter System | 品項代碼: FBNG1TRNNZ55 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036738號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金加長型髓內釘組(Titanium　Cephalomedullary　Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“愛爾康” 可銳清諦視遠中近三焦點老花矯正疏水性軟式人工水晶體及歐特預載式植入系統

醫事機構名稱: 中國醫藥大學北港附設醫院 | 特約院所收費: 85000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Alcon” Clareon PanOptix Trifocal Hydrophobic IOL and the AutonoMe Automated Pre-loaded Delivery Sys... | 品項代碼: FALSN35005A1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第035005號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"美敦力"科能鈦塗層椎間融合系統-頸椎

醫事機構名稱: 輔仁大學學校財團法人輔仁大學附設醫院 | 特約院所收費: 52872 | 健保給付點數: 13218 | 英文名稱: “Medtronic” CORNERSTONE-SR Ti-Coated Cervical Fusion System | 品項代碼: FBSFD62214M4 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032231號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質脊椎間體護架(CAGE) | 自付差額品項功能分類: 頸椎混合材質CAGE | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“嬌生”添視明悠得視新易載預載式人工水晶體(散光)

醫事機構名稱: 真善美眼科診所 | 特約院所收費: 110000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Johnson ＆ Johnson” TECNIS Odyssey IOL with TECNIS SIMPLICITY Delivery System(TECNIS Odyssey Toric I... | 品項代碼: FALSNDRTV1JJ | 許可證字號: 衛部醫器輸字第038030號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“嬌生”添視明悠得視新易載預載式人工水晶體

醫事機構名稱: 真善美眼科診所 | 特約院所收費: 85000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Johnson ＆ Johnson” TECNIS Odyssey IOL with TECNIS SIMPLICITY Delivery System | 品項代碼: FALSNDRNV1JJ | 許可證字號: 衛部醫器輸字第038030號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“銳能” 預裝式延伸焦段散光非球面親水性人工水晶體推注系統

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 53806 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Rayner” Preloaded EMV Toric Hydrophilic Acrylic IOL Injection System | 品項代碼: FALSNEMVT1RY | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036595號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(短焦延伸焦距、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“史耐輝”髓內釘系統- 髖部聯合加壓交鎖髓內釘

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 63564 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: “Smith & Nephew” Trigen IM Nail System–INTERTAN Nails | 品項代碼: FBNG175201SN | 許可證字號: 衛署醫器輸字第022213號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金加長型髓內釘組(Titanium　Cephalomedullary　Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

"泰爾茂"阿提瑪斯特那可米冠狀動脈塗藥支架系統

醫事機構名稱: 阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院 | 特約院所收費: 58221 | 健保給付點數: 14099 | 英文名稱: "Terumo"Ultimaster Nagomi Sirolimus Eluting Coronary Stent System | 品項代碼: CBP06ELUT4TM | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036927號 | 自付差額品項類別: 冠狀動脈塗藥支架 | 自付差額品項功能分類: 冠狀動脈塗藥支架 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼

“史賽克”無結錨釘固定系統-雙包裝

醫事機構名稱: 臺中榮民總醫院埔里分院 | 特約院所收費: 14829 | 健保給付點數: 9886 | 英文名稱: “Stryker” OMEGA PEEK Knotless Anchor System-Double package | 品項代碼: FBS0839152S2 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第034016號 | 自付差額品項類別: 特殊材質縫合錨釘 | 自付差額品項功能分類: 特殊材質縫合錨釘(特殊縫線(寬帶、免打結)不可吸收) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼