| 醫事機構名稱: 新竹市立馬偕兒童醫院(委託台灣基督長老教會馬偕醫療財團法人興 | 特約院所收費: 330000 | 健保給付點數: 43613 | 英文名稱: “Corcym”Perceval Sutureless Aortic Valve | 品項代碼: FHVD1PVSAV59 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第027990號 | 自付差額品項類別: 特殊材質生物組織心臟瓣膜 | 自付差額品項功能分類: 生物組織心臟瓣膜(整組)-無縫線 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 南門綜合醫院 | 特約院所收費: 52000 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: "Synthes"Expert Tibia Nail System: Expert™ Tibial Nail cannulated Titanium Alloy | 品項代碼: FBN05ETN00S1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第018775號+衛署醫器輸字第018793號+衛署醫器輸字第019808號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金脛骨髓內釘組(Titanium Tibia Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 上明眼科診所 | 特約院所收費: 110000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Alcon” AcrySof IQ PanOptix Toric Trifocal Intraocular Lenses | 品項代碼: FALSNMULT4A1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第030620號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 上明眼科診所 | 特約院所收費: 44256 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: ACRYSOF IQ TORIC SINGLE-PIECE NATURAL INTRAOCULAR LENS | 品項代碼: FALSNT0RC2A1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第020482號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(單焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 永堅眼科診所 | 特約院所收費: 75000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “ZEISS” AT LARA EDoF Hydrophilic Acrylic Posterior Chamber Intraocular Lens | 品項代碼: FALSNAT8297Z | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033944號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 永堅眼科診所 | 特約院所收費: 40000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: ASPICIO PRELOADED IOL DELIVERY SYSTEM | 品項代碼: FALSNPED6Y6C | 許可證字號: 衛部醫器製字第005960號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(短焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 陳志宏眼科診所 | 特約院所收費: 60000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "LENTIS" HydroSmart Posterior Chamber Intraocular Lens with Multifocal Toric Optic | 品項代碼: FALSNMULT14L | 許可證字號: 衛部醫器輸字第026200號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-二焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 大學眼科診所 | 特約院所收費: 75000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Alcon” AcrySof IQ Vivity Extended Vision Intraocular Lens | 品項代碼: FALSN33798A1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033798號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 大學眼科診所 | 特約院所收費: 85000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “Alcon” AcrySof IQ PanOptix Trifocal Intraocular Lens | 品項代碼: FALSNMULT3A1 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第029127號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 大學眼科診所 | 特約院所收費: 85000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "VSY" ACRIVA TRIFOCAL INTRAOCULAR LENS | 品項代碼: FALSNMULT55V | 許可證字號: 衛部醫器輸字第029697號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 大學眼科診所 | 特約院所收費: 75000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "PHYSIOL" POD F MULTIFOCAL INTRAOCULAR LENSES | 品項代碼: FALSNSERV17P | 許可證字號: 衛部醫器輸字第028639號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 大學眼科診所 | 特約院所收費: 95000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "AMO" Tecnis Symfony Extended Range of Vision Toric 1-Piece IOL | 品項代碼: FALSNSERVTA2 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第026949號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 大學眼科診所 | 特約院所收費: 30000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "BAUSCH&LOMB"ENVISTA HYDROPHOBIC ACRYLIC INTRAOCULAR LENS | 品項代碼: FALSNWAVE7B9 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第024772號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(單焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 晶亮眼科診所 | 特約院所收費: 60000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "ALCON"ACRYSOF IQ RESTOR MULTI FOCAL INTRAOCULAR LENS | 品項代碼: FALSNMULT2A1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第020423號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-二焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 晶亮眼科診所 | 特約院所收費: 45000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: ACRYSOF IQ TORIC SINGLE-PIECE NATURAL INTRAOCULAR LENS | 品項代碼: FALSNT0RC2A1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第020482號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(單焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |