| 產品型號/規格: SM-MF-31;SM-MF-32 | 單位: 個 | 支付點數: 200 | 支付點數生效日期: 1080201 | 事前審查生效日期: 1061101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 凱薩琳 |
| 產品型號/規格: DMK-T-03 | 單位: 個 | 支付點數: 200 | 支付點數生效日期: 1110501 | 事前審查生效日期: 1110501 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 蘭波灣 |
| 產品型號/規格: 2PTWS-MLL-R;L | 單位: EA | 支付點數: 283 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 0840301 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 曲克 |
| 產品型號/規格: 47-000021-01:10;47-000022-01:10;47-000054-01:04;47-000055-01:04;47-000166-01:04;47-000167-00:01 | 單位: EA | 支付點數: 88 | 支付點數生效日期: 0990801 | 事前審查生效日期: 0960401 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 華億 |
| 產品型號/規格: 47-000021:22-01:1247-000054:55-01:0447-000166:167-01:04(47-000167-00自1040301生效) | 單位: 個 | 支付點數: 88 | 支付點數生效日期: 1040301 | 事前審查生效日期: 1021101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 吉生 |
| 產品型號/規格: 14000;14003 | 單位: 條 | 支付點數: 657 | 支付點數生效日期: 1120501 | 事前審查生效日期: 0930101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 美敦力 |
| 產品型號/規格: 5C4129 | 單位: EA | 支付點數: 1482 | 支付點數生效日期: 1040101 | 事前審查生效日期: 0910101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 百特 |
| 產品型號/規格: MTC | 單位: 組 | 支付點數: 1482 | 支付點數生效日期: 1070301 | 事前審查生效日期: 1070301 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 百特 |
| 產品型號/規格: SM-HV-8PFLPW-TB | 單位: 組 | 支付點數: 915 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 1080701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 凱薩琳 |
| 產品型號/規格: 18020005:18020013 | 單位: 組 | 支付點數: 915 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 1100901 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 凱薩琳 |
| 產品型號/規格: 4095111;4095120 | 單位: EA | 支付點數: 7 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 1011001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 台灣柏朗 |
| 產品型號/規格: IVN401;IVN402;(IVN403自1110901生效);(IVN404自1130301生效) | 單位: 個 | 支付點數: 7 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 1110101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 尼得立斯 |
| 產品型號/規格: R1-FL-3CAPS | 單位: EA | 支付點數: 7 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 0930701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 特浦 |
| 產品型號/規格: 6.8MPA | 單位: EA | 支付點數: 96.2 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 0950701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 特浦 |
| 產品型號/規格: A01 | 單位: 個 | 支付點數: 7 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 1080901 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 普惠 |