| 產品型號/規格: MTC | 單位: 組 | 支付點數: 1482 | 支付點數生效日期: 1070301 | 事前審查生效日期: 1070301 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 百特 |
| 產品型號/規格: SM-HV-8PFLPW-TB | 單位: 組 | 支付點數: 915 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 1080701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 凱薩琳 |
| 產品型號/規格: 18020005:18020013 | 單位: 組 | 支付點數: 915 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 1100901 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 凱薩琳 |
| 產品型號/規格: 4095111;4095120 | 單位: EA | 支付點數: 7 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 1011001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 台灣柏朗 |
| 產品型號/規格: IVN401;IVN402;(IVN403自1110901生效);(IVN404自1130301生效) | 單位: 個 | 支付點數: 7 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 1110101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 尼得立斯 |
| 產品型號/規格: R1-FL-3CAPS | 單位: EA | 支付點數: 7 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 0930701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 特浦 |
| 產品型號/規格: 6.8MPA | 單位: EA | 支付點數: 96.2 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 0950701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 特浦 |
| 產品型號/規格: A01 | 單位: 個 | 支付點數: 7 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 1080901 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 普惠 |
| 產品型號/規格: AM0101:AM0104 | 單位: 個 | 支付點數: 7 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 1091101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 康翼 |
| 產品型號/規格: AM0106;AM0109 | 單位: 個 | 支付點數: 96.2 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 1091101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 康翼 |
| 產品型號/規格: AM0107;AM0108;AM0110 | 單位: 個 | 支付點數: 34 | 支付點數生效日期: 1091101 | 事前審查生效日期: 1091101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 康翼 |
| 產品型號/規格: D01;D02;D03;D04 | 單位: EA | 支付點數: 7 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 0940401 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 普惠 |
| 產品型號/規格: H3SNC | 單位: EA | 支付點數: 96.2 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 0991001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 美瑞特 |
| 產品型號/規格: M3SNC;M3RRC;M4SNC | 單位: EA | 支付點數: 34 | 支付點數生效日期: 0940401 | 事前審查生效日期: 0930101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 美瑞特 |
| 產品型號/規格: 6.8MPA | 單位: EA | 支付點數: 96.2 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 0950701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 特浦 |