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| 產品型號/規格: SS200M;SS200L;SS200JP;(SS200XL;SS200MA;SS200LA;SS200XLA;SS200JPL;SS200JPXL;SS200JPA;SS200JPLA;SS200J... | 單位: 組 | 支付點數: 349 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 0860915 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 明惠 |
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| 產品型號/規格: 2014-0131(2014-0132自101年4月1日生效)(2014-0132MC自104年1月1日生效) | 單位: 條 | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 1001001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 富強醫材 |
| 產品型號/規格: 08711 | 單位: EA | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 0860201 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 太平洋 |
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| 產品型號/規格: S30502;S33101:104;S33202:204;S33302:303;S33501:505;(S33515:517;S30501;自991001生效) | 單位: EA | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 0950701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 太平洋 |
| 產品型號/規格: S30502;S33101:104;S33202:204;S33302:303;S33501:505;S33515:517;S30501;(S14101;S14201自1061101起生效) | 單位: 條 | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 1050501 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 太平洋 |
| 產品型號/規格: 06648-1 | 單位: EA | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 0930101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 長安 |