| 醫事機構名稱: 中國醫藥大學附設醫院豐原分院 | 特約院所收費: 39963 | 健保給付點數: 4018 | 英文名稱: "UNITED"U2 U-MOTION ACETABULAR COMPONENT:CERAMIC FEMORAL INSERT | 品項代碼: FBHLCCERA1U0 | 許可證字號: 衛署醫器製字第002396號 | 自付差額品項類別: 特殊材質人工髖關節 | 自付差額品項功能分類: 陶瓷髖臼杯內襯 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 東勢區農會附設農民醫院 | 特約院所收費: 116800 | 健保給付點數: 49319 | 英文名稱: "ZIMMER"M/L TAPER HIP PROSTHESIS W/KINECTIV TECHNOLOGY | 品項代碼: FBHPCCERA4Z1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第021835號+衛署醫器輸字第022415號+衛署醫器輸字第019267號+衛署醫器輸字第022215號+衛部醫器輸字第030214號+衛部醫器輸字第030202號+衛部醫器輸字第032... | 自付差額品項類別: 特殊材質人工髖關節 | 自付差額品項功能分類: 全人工髖關節整組(複合物強化陶瓷股骨頭+複合物強化陶瓷髖臼杯內襯+健保給付髖臼杯、組合式股骨柄) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 清泉醫院 | 特約院所收費: 46800 | 健保給付點數: 4018 | 英文名稱: "ZIMMER"BIOLOX CERAMIC FEMORAL HEADS:BIOLOX DELTA TAPER LINER(CERAMIC) | 品項代碼: FBHLCCERA2Z1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第022415號 | 自付差額品項類別: 特殊材質人工髖關節 | 自付差額品項功能分類: 複合物強化陶瓷髖臼杯內襯 | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 清泉醫院 | 特約院所收費: 55964 | 健保給付點數: 19036 | 英文名稱: APS Tibia Nail System | 品項代碼: FBN0505728JP | 許可證字號: 衛部醫器製字第005728號 | 自付差額品項類別: 特殊功能及材質髓內釘組 | 自付差額品項功能分類: 鈦合金脛骨髓內釘組(Titanium Tibia Nail) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 達明眼科醫院 | 特約院所收費: 90000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "AMO"TECNIS TORIC MULTIFOCAL 1-PIECE SOFT ACRYLIC LENS | 品項代碼: FALSNMULT4A2 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第024793號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-二焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 達明眼科醫院 | 特約院所收費: 98000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "AMO" Tecnis Symfony Extended Range of Vision Toric 1-Piece IOL | 品項代碼: FALSNSERVTA2 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第026949號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(長焦延伸焦距、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 曾眼科診所 | 特約院所收費: 40000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “AMO” Tecnis Eyhance IOL | 品項代碼: FALSNMERV1A2 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032820號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(短焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 曾眼科診所 | 特約院所收費: 17000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "BAUSCH&LOMB"SOFPORT INTRAOCULAR LENS | 品項代碼: FALSNWAVE1B9 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第016962號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(單焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 光明眼科診所 | 特約院所收費: 30856 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: aspicio Preloaded IOL Delivery System | 品項代碼: FALSNASPPY6C | 許可證字號: 衛部醫器製字第005960號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(單焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 光明眼科診所 | 特約院所收費: 40000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “AMO” Tecnis Eyhance IOL | 品項代碼: FALSNMERV1A2 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032820號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(短焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 光明眼科診所 | 特約院所收費: 30000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "AMO"TECNIS 1 PIECE ACRYLIC INTRAOCULAR LENS | 品項代碼: FALSNWAVE4A2 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第019321號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(單焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 林信樺眼科診所 | 特約院所收費: 40000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: “AMO” Tecnis Eyhance IOL | 品項代碼: FALSNMERV1A2 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032820號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(短焦延伸焦距、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 周眼科診所 | 特約院所收費: 44256 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: ACRYSOF IQ TORIC SINGLE-PIECE NATURAL INTRAOCULAR LENS | 品項代碼: FALSNT0RC2A1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第020482號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(單焦點、非球面、散光(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 正明眼科診所 | 特約院所收費: 30856 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "ALCON"ACRYSOF ASPHERIC NATURAL IQ SINGLE-PIECE INTRAOCULAR LENS | 品項代碼: FALSNWAVE1A1 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第012467號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(單焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |
| 醫事機構名稱: 沙鹿李眼科診所 | 特約院所收費: 80000 | 健保給付點數: 2744 | 英文名稱: "VSY" ACRIVA TRIFOCAL INTRAOCULAR LENS | 品項代碼: FALSNMULT55V | 許可證字號: 衛部醫器輸字第029697號 | 自付差額品項類別: 特殊功能人工水晶體 | 自付差額品項功能分類: 特殊人工水晶體(多焦點-三焦點、非球面(含黃片)) | 說明: 對應健保全額給付品項代碼 |