| 產品型號/規格: S54302;(S54308;S54311;自95年7月1日生效) | 單位: EA | 支付點數: 196 | 支付點數生效日期: 1010101 | 事前審查生效日期: 0950701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 太平洋 |
| 產品型號/規格: S56001:3 | 單位: SET | 支付點數: 259 | 支付點數生效日期: 1050101 | 事前審查生效日期: 0920701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 太平洋 |
| 產品型號/規格: S56025:030;(S56022:024自960101生效) | 單位: EA | 支付點數: 259 | 支付點數生效日期: 1050101 | 事前審查生效日期: 0950701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 太平洋 |
| 產品型號/規格: CW-1S100;1S150;1S400;2S100;2S150+CV-1107;1110;1113;0107;0110;0113;(CW-69211;CW-69215自1110101生效) | 單位: 組 | 支付點數: 349 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 0951001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 貝斯美德 |
| 產品型號/規格: MB125+HF107:9 OR MB125+MD118 | 單位: SET | 支付點數: 349 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 0840301 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 聯和 |
| 產品型號/規格: PP400S;PP400M;PP400L;PP400XL | 單位: SET | 支付點數: 259 | 支付點數生效日期: 1050101 | 事前審查生效日期: 0860915 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 明惠 |
| 產品型號/規格: SS100M;SS100L;SS100JP;(SS100XL;SS100MA;SS100LA;SS100XLA;SS100JPL;SS100JPXL;SS100JPA;SS100JPLA;SS100J... | 單位: 組 | 支付點數: 349 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 0860915 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 明惠 |
| 產品型號/規格: SS200M;SS200L;SS200JP;(SS200XL;SS200MA;SS200LA;SS200XLA;SS200JPL;SS200JPXL;SS200JPA;SS200JPLA;SS200J... | 單位: 組 | 支付點數: 349 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 0860915 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 明惠 |
| 產品型號/規格: SM;SL | 單位: EA | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 0870821 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 明惠 |
| 產品型號/規格: SJP;SJPL | 單位: EA | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 0870821 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 明惠 |
| 產品型號/規格: SMA;SLA;SXLA;SJPA;SJPLA;SJPXLA | 單位: EA | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 1010701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 明惠 |
| 產品型號/規格: SXL;SJPXL | 單位: EA | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 1010701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 明惠 |
| 產品型號/規格: 2014-0071;2071;2072;3072(2014-0072自101年4月1日生效)(2014-0072MC自104年1月1日生效) | 單位: 條 | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 1001001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 富強醫材 |
| 產品型號/規格: 2014-0101;0102;2101;2102;3102(2014-0102MC自104年1月1日生效) | 單位: 條 | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 1001001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 富強醫材 |
| 產品型號/規格: 2014-0131(2014-0132自101年4月1日生效)(2014-0132MC自104年1月1日生效) | 單位: 條 | 支付點數: 202 | 支付點數生效日期: 1130301 | 事前審查生效日期: 1001001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 富強醫材 |