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| 產品型號/規格: PF3003A;PF5003A | 單位: 包 | 支付點數: 2715 | 支付點數生效日期: 1061101 | 事前審查生效日期: 1061101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 世亨 |
| 產品型號/規格: M8275051/5;M8275051/10 | 單位: EA | 支付點數: 2355 | 支付點數生效日期: 1030901 | 事前審查生效日期: 1030901 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 明尼蘇達 |
| 產品型號/規格: M8275052/5;M8275052/10 | 單位: EA | 支付點數: 2603 | 支付點數生效日期: 1030901 | 事前審查生效日期: 1030901 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 明尼蘇達 |
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| 產品型號/規格: PA1010;PA1010A;PA1510;PA1510A | 單位: 組 | 支付點數: 2355 | 支付點數生效日期: 1070301 | 事前審查生效日期: 1070301 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 世亨 |
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| 產品型號/規格: CUVR0110 | 單位: 組 | 支付點數: 2355 | 支付點數生效日期: 1101101 | 事前審查生效日期: 1100301 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 芮弗士科技有限公司 |
| 產品型號/規格: CUVR0310 | 單位: 組 | 支付點數: 2603 | 支付點數生效日期: 1101101 | 事前審查生效日期: 1100301 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 芮弗士科技有限公司 |
| 產品型號/規格: CUVR0510 | 單位: 組 | 支付點數: 2715 | 支付點數生效日期: 1101101 | 事前審查生效日期: 1100301 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 芮弗士科技有限公司 |
| 產品型號/規格: 66800794 | 單位: 組 | 支付點數: 2355 | 支付點數生效日期: 1130501 | 事前審查生效日期: 1130501 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 史耐輝 |