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| 產品型號/規格: AM0106;AM0109 | 單位: 個 | 支付點數: 96.2 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 1091101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 康翼 |
| 產品型號/規格: AM0107;AM0108;AM0110 | 單位: 個 | 支付點數: 34 | 支付點數生效日期: 1091101 | 事前審查生效日期: 1091101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 康翼 |
| 產品型號/規格: D01;D02;D03;D04 | 單位: EA | 支付點數: 7 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 0940401 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 普惠 |
| 產品型號/規格: H3SNC | 單位: EA | 支付點數: 96.2 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 0991001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 美瑞特 |
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| 產品型號/規格: 6.8MPA | 單位: EA | 支付點數: 96.2 | 支付點數生效日期: 1120201 | 事前審查生效日期: 0950701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 特浦 |
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| 產品型號/規格: SR-FL-CP(R型) | 單位: 個 | 支付點數: 25 | 支付點數生效日期: 1100601 | 事前審查生效日期: 1100601 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 台灣特浦 |
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| 產品型號/規格: 05103(5103自1040701刪除)(05103自1040701生效) | 單位: EA | 支付點數: 380 | 支付點數生效日期: 1040701 | 事前審查生效日期: 0941001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 長安 |
| 產品型號/規格: 05104(5104自1040701刪除)(05104自1040701生效) | 單位: EA | 支付點數: 660 | 支付點數生效日期: 1080201 | 事前審查生效日期: 0941001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 長安 |
| 產品型號/規格: 82-3048 | 單位: EA | 支付點數: 380 | 支付點數生效日期: 1040101 | 事前審查生效日期: 0900401 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 科舉 |
| 產品型號/規格: 45103 | 單位: 個 | 支付點數: 380 | 支付點數生效日期: 1110901 | 事前審查生效日期: 1110901 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 美敦力 |
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