| 產品型號/規格: OMS-PDB1000;OMS-PDBS2 | 單位: EA | 支付點數: 2370 | 支付點數生效日期: 1011001 | 事前審查生效日期: 1011001 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 美敦力 |
| 產品型號/規格: G04303 | 單位: 組 | 支付點數: 943 | 支付點數生效日期: 1120301 | 事前審查生效日期: 1120301 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 原妙醫學 |
| 產品型號/規格: DGK002SX;DGK002X;(RTD001X自1040901生效) | 單位: 組 | 支付點數: 943 | 支付點數生效日期: 1040901 | 事前審查生效日期: 1040901 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 春菖 |
| 產品型號/規格: S1001-6020;S1001-6040;S1001-6060 | 單位: 個 | 支付點數: 1787 | 支付點數生效日期: 1070101 | 事前審查生效日期: 1051101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 暄達 |
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| 產品型號/規格: A4-S00D4;A4-S00D6 | 單位: 包 | 支付點數: 1787 | 支付點數生效日期: 1070101 | 事前審查生效日期: 1050101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 安美得生醫 |
| 產品型號/規格: PSG500;PSG750 | 單位: 個 | 支付點數: 1787 | 支付點數生效日期: 1070101 | 事前審查生效日期: 1051101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 世亨 |
| 產品型號/規格: 66800794 | 單位: EA | 支付點數: 2355 | 支付點數生效日期: 1030101 | 事前審查生效日期: 1030101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 史耐輝 |
| 產品型號/規格: 66800795 | 單位: EA | 支付點數: 2603 | 支付點數生效日期: 1030101 | 事前審查生效日期: 1030101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 史耐輝 |