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| 產品型號/規格: (儲液卡匣21-7302-24);(延長管21-7106-24) | 單位: 組 | 支付點數: 1500 | 支付點數生效日期: 1120101 | 事前審查生效日期: 1100901 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 耀瑞 |
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| 產品型號/規格: 8884-773006 | 單位: SET | 支付點數: 100 | 支付點數生效日期: 1050101 | 事前審查生效日期: 0950701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 科舉 |
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| 產品型號/規格: 7751908;(7751956自1110701生效) | 單位: 組 | 支付點數: 100 | 支付點數生效日期: 1110701 | 事前審查生效日期: 1080701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 費森尤斯卡比 |
| 產品型號/規格: 7751908 | 單位: 組 | 支付點數: 100 | 支付點數生效日期: 1100701 | 事前審查生效日期: 1100701 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 費森尤斯卡比 |
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| 產品型號/規格: E114M0115 | 單位: 組 | 支付點數: 100 | 支付點數生效日期: 1110101 | 事前審查生效日期: 1110101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 宏昱 |
| 產品型號/規格: FB1200 | 單位: EA | 支付點數: 100 | 支付點數生效日期: 1050101 | 事前審查生效日期: 0870601 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 聯和 |