| 自付差額品項代碼: CXE0227612SB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02D7L10WE | 支付點數: 28605 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第007774號 | 藥商名稱: 壯生 |
| 自付差額品項代碼: CXE0227612SB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02KLE10BK | 支付點數: 28605 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036604號 | 藥商名稱: 百多力 |
| 自付差額品項代碼: CXE0227612SB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02KLE20BK | 支付點數: 39537 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036604號 | 藥商名稱: 百多力 |
| 自付差額品項代碼: CXE0227612SB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02LN125WE | 支付點數: 39537 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第023762號 | 藥商名稱: 壯生 |
| 自付差額品項代碼: CXE0227612SB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02LSEC2ST | 支付點數: 39537 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第021565號 | 藥商名稱: 雅培 |
| 自付差額品項代碼: CXE0227612SB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02MAP16SB | 支付點數: 28605 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第036316號 | 藥商名稱: 荷商波士頓 |
| 自付差額品項代碼: CXE0227612SB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02PV101JV | 支付點數: 28605 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第022461號 | 藥商名稱: 理工 |
| 自付差額品項代碼: CXE0227612SB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02PV201JV | 支付點數: 39537 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第022461號 | 藥商名稱: 理工 |
| 自付差額品項代碼: CXE0227612SB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02SPV10A7 | 支付點數: 28605 | 許可證字號: 衛部醫器陸輸字第001442號 | 藥商名稱: 蘭波灣 |
| 自付差額品項代碼: CXE0227612SB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02SPV20A7 | 支付點數: 39537 | 許可證字號: 衛部醫器陸輸字第001442號 | 藥商名稱: 蘭波灣 |
| 自付差額品項代碼: CXE02AVHD6AB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE0281674YB | 支付點數: 28605 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第010123號 | 藥商名稱: 雅培 |
| 自付差額品項代碼: CXE02AVHD6AB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02ACHADM4 | 支付點數: 28605 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032618號 | 藥商名稱: 美敦力 |
| 自付差額品項代碼: CXE02AVHD6AB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02ACHMPM4 | 支付點數: 28605 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第027879號 | 藥商名稱: 美敦力 |
| 自付差額品項代碼: CXE02AVHD6AB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02ADVSEAB | 支付點數: 39537 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第029394號 | 藥商名稱: 雅培 |
| 自付差額品項代碼: CXE02AVHD6AB | 對應健保全額給付品項代碼: CXE02D1343WE | 支付點數: 39537 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第027234號 | 藥商名稱: 壯生 |