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| 自付差額品項代碼: CDVPB28807CM | 對應健保全額給付品項代碼: CDVPB42335M4 | 支付點數: 53000 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第023018號 | 藥商名稱: 美敦力 |
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| 自付差額品項代碼: CDVPB42836M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CDVPB423SSM4 | 支付點數: 53000 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第014308號 | 藥商名稱: 美敦力 |
| 自付差額品項代碼: CDVPB42836M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CDVPB80102CM | 支付點數: 53000 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第025303號 | 藥商名稱: 科舉 |
| 自付差額品項代碼: CDVPB428SSM4 | 對應健保全額給付品項代碼: CDVP328478AE | 支付點數: 53000 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第028478號 | 藥商名稱: 台灣柏朗 |
| 自付差額品項代碼: CDVPB428SSM4 | 對應健保全額給付品項代碼: CDVPB12626N7 | 支付點數: 53000 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第012626號 | 藥商名稱: 博暘公司 |
| 自付差額品項代碼: CDVPB428SSM4 | 對應健保全額給付品項代碼: CDVPB18HPVCM | 支付點數: 53000 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第007778號 | 藥商名稱: 科舉 |
| 自付差額品項代碼: CDVPB428SSM4 | 對應健保全額給付品項代碼: CDVPB23838CM | 支付點數: 53000 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第012548號 | 藥商名稱: 科舉 |