| 自付差額品項代碼: CXE052AF23M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE0529149SB | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第029149號 | 藥商名稱: 波士頓 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF23M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE0532062SB | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032062號 | 藥商名稱: 波士頓 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF23M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE05ACGFLBK | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033961號 | 藥商名稱: 百多力 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF23M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE05D17LRWE | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第012675號 | 藥商名稱: 壯生 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF23M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE05EBD75WE | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第022649號 | 藥商名稱: 壯生 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF23M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE05EBN75WE | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第022650號 | 藥商名稱: 壯生 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF23M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE05EECATM4 | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第025949號 | 藥商名稱: 美敦力 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF23M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE05F2459AB | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第027307號 | 藥商名稱: 雅培 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF23M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE05F245CAB | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第027753號 | 藥商名稱: 雅培 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF23M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE05NN75TWE | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第012675號 | 藥商名稱: 壯生 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF23M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE05SBN35WE | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第024144號 | 藥商名稱: 壯生 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF28M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE0529149SB | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第029149號 | 藥商名稱: 波士頓 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF28M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE0532062SB | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第032062號 | 藥商名稱: 波士頓 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF28M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE05ACGFLBK | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛部醫器輸字第033961號 | 藥商名稱: 百多力 |
| 自付差額品項代碼: CXE052AF28M4 | 對應健保全額給付品項代碼: CXE05D17LRWE | 支付點數: 70200 | 許可證字號: 衛署醫器輸字第012675號 | 藥商名稱: 壯生 |