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| 產品型號/規格: 1757;1758;1759 | 單位: EA | 支付點數: 56.7 | 支付點數生效日期: 1070101 | 事前審查生效日期: 0880801 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 康樂保 |
| 產品型號/規格: 18402:18404;(18922:18924自1110901生效) | 單位: 片 | 支付點數: 56.7 | 支付點數生效日期: 1110901 | 事前審查生效日期: 0920101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 佳醫 |
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| 產品型號/規格: 4514017C;(4514025C自1130701生效) | 單位: 組 | 支付點數: 383 | 支付點數生效日期: 1130701 | 事前審查生效日期: 0990101 | 支付點數生效迄日: 9991231 | 藥商名稱: 台灣柏朗 |